新闻中心
新闻中心

胎儿生长受限的宫内监护方法及评价


发布日期:2020-09-09 04:52 作者:admin 点击:

  胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指因各种病理因素影响而导致胎儿生长未达到其应有的遗传潜能,胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位[1]。我国FGR的发病率约为6.39%[2],FGR不仅是围产儿患病和死亡的重要原因,而且还可能会对其远期的生长发育带来不良影响,例如儿童期的认知障碍及代谢性疾病的发生风险增加等。由于FGR胎儿在不良的宫内环境中生长,面临各种影响其生命安全的危险因素,因此,加强对FGR胎儿的监测十分重要,特别是动态评估其在宫内生长发育和氧供的情况,可为发现胎儿异常并及时采取处理措施提供指导。本文重点介绍目前临床上常用的胎儿宫内监护手段,评价各种监护方法在FGR胎儿监测中的价值。

  胎动计数是指孕妇对宫内胎儿的运动进行计数,以评估胎儿的健康状况,是最简单最直接的自我监测胎儿宫内状况的手段。然而,由于胎动是孕妇的主观感知,且受多种因素影响,因此,胎动计数对于客观评估胎儿宫内状况敏感度和特异度不高,仅作为宫内监护的辅助方法。

  1.1 胎动计数的方法及评价胎动与胎龄关系密切。大多数孕妇在妊娠16~20周开始自觉有胎动[3],妊娠晚期以后胎动逐渐规律,胎动频率在夜间和下午较为活跃,近足月时,胎儿的静息睡眠时间可持续20 min,动态睡眠时间可达40 min[4]。孕妇可取卧位或坐姿监测胎动。胎动计数时应避开胎儿的睡眠周期。目前胎动计数的正常值并没有统一标准,我国的教科书中≥10次/12h;2018年澳大利亚和新西兰围产医学会指南指出,如连续监测2h,胎动计数≥10次被认为是正常胎儿的表现[5];也有学者认为,每周记录3次,每次计数1 h,如果下一次的计数等于或大于之前的基线]。需要指出的是胎动减少(reduced fetal movement,RFM)是胎儿宫内异常的预警信号,不论采用哪种胎动计数法,在没有一个令人放心的计数值时,推荐尽快行进一步的评估。

  1.2 胎动计数与FGR胎儿监护胎动减少可能是胎盘功能不良所致的营养与供氧不足的表现,与各种不良妊娠结局相关,包括死胎﹑生长受限﹑胎盘供血不足﹑先天性异常和新生儿死亡等[7]。文献报道在发生死胎的孕妇中,约55%的妇女在胎死宫内之前自觉胎动减少[8]。2018年澳大利亚和新西兰围产医学会指南指出,对于28周后胎动减少的孕妇,应询问相关病史,测量宫底高度,多普勒听胎心,在2 h内行胎心监护,24 h内行超声检查以评估死胎风险[5]。因此,临床上对主诉有胎动减少者要予以重视,尤其是发现FGR后,若发生胎动减少,更应及时就诊[9]。尽管胎动计数对预防FGR胎儿发生胎死宫内的有效性不确定,但仍推荐单胎FGR孕妇每天计数胎动,以减少死胎发生风险[10] 。

  2.1 电子胎心监护的方法与评价电子胎心监护(electronic fetal monitoring,EFM)的方法包括无应激试验(non-stress test,NST)﹑宫缩应激试验(contraction stress test,CST)和缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT)。排除了相关干扰因素如孕周小﹑胎儿睡眠周期﹑母体药物暴露﹑母体吸烟和胎儿中枢神经系统异常等,异常的EFM与胎儿酸中毒或低氧血症密切相关[11]。

  产前的电子胎心监护为NST,其依据的原理是胎儿没有酸中毒和中枢神经系统抑制的情况下,胎动时胎心率短暂加速,提示胎儿宫内状况良好。NST的结果以“正常、可疑、异常”来描述(具体标准详见第9版《妇产科学》),NST的阴性预测值较高,如果NST结果正常,胎儿1周内发生宫内死胎的风险很低,仅为0.3%~0.8%[12]。

  出现宫缩时所做的电子胎心监护称之为CST,其中用缩宫素诱导出宫缩后所做的胎儿电子胎心监护称之为OCT,其原理是基于宫缩时胎盘出现一过性的缺氧,胎儿若不能耐受宫缩时的氧供,其胎心率基线也会伴随着宫缩发生相应的改变。无论是自发还是诱发的宫缩,一般在10 min的区段内至少有3次持续≥40s的宫缩才能评估CST或OCT,图形的判读主要基于是否出现晚期减速和变异减速。

  2.2 EFM与FGR胎儿的监护FGR属于高危妊娠,在产前开始行NST非常必要。监护的时间和频率应以新生儿存活概率、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提。一般可从妊娠32~34周开始行NST,但具体开始监护的时间和频率应根据合并症或并发症的情况进行个体化处理,若病情需要也可早于32周开始监护,并根据FGR的严重程度和脐血流频谱决定监护频次。一般来讲,在脐血流频谱正常的情况下,可以每周1~2次,反之要增加监护频次。需要说明的是FGR胎儿的胎盘储备功能减低,对缺氧的耐受性较差,NST若呈可疑或无反应型,不建议产前行OCT试验,而是要结合超声多普勒血流频谱和生物物理评分等其他方法综合判断胎儿状况,谨慎评估终止妊娠的获益是否大于期待观察,并以评估的结果决定后续的处理方案。

  超声是目前理想的监护FGR方法。评估内容包括胎儿生长发育趋势﹑羊水量﹑生物物理评分和多普勒血流等。

  3.1.2 胎儿生长发育监测指标与FGR胎儿的监测AC和EFW是FGR胎儿的主要诊断参数,当胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位即可诊断FGR。首次怀疑或确诊FGR后,应在2~3周后再次监测胎儿AC或EFW,以评估其生长速度,降低FGR筛查的假阳性率[10]。一旦确诊FGR,应动态监测胎儿生长趋势,并绘制妊娠图,可以更客观的评价胎儿宫内的状况。一项前瞻性研究纳入了1116例诊断为FGR的孕妇,与正常生长速率的胎儿相比,呈病态生长轨迹的胎儿其母发生子痫前期﹑异常的脐动脉血流值﹑早产和新生儿转科的风险增高[13]。因此,在动态监测过程中出现胎儿宫内生长速率明显减慢或者停滞,提示胎盘功能低下,需要考虑终止妊娠的时机。

  3.2.1 羊水量监测从中孕期开始,胎儿排尿﹑肺液生成以及胎儿吞咽调节羊水量的生成。羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid volume,AFV)是评估羊水量的主要方法。有学者曾提出羊水指数(amniotic fluid index,AFI)评估羊水量的方法,但研究显示对于不良妊娠结局的预测,AFV明显优于AFI,多国指南推荐使用AFV作为评估羊水量的指标,以减少假阳性率和不必要的干预[10﹑14-15]。妊娠晚期AFV≤2cm诊断为羊水过少;AFV≥8cm诊断为羊水过多。

  3.2.2 羊水量与FGR胎儿的监测在FGR动态超声监测的过程中,除了生长发育指标之外,羊水量也是一个重要的监测指标。胎盘功能不全和胎儿低氧血症所致的胎儿血流的重新分布可能导致胎儿肾脏灌注减少,继而引起少尿和羊水过少[16]。因此,在排除了胎膜破裂和胎儿畸形后,动态监测过程中发现羊水量的逐渐减少,常提示FGR胎儿器官功能受累,胎儿宫内生长环境不良,一旦诊断羊水过少,胎儿宫内活动空间受限,呼吸运动受抑制,临床预后不良[17]。在一项纳入了185例晚发型FGR(>34周)的研究中,发生围产儿死亡的病例均合并严重羊水过少[18]。羊水过少是围产儿死亡的高危因素。因此,FGR合并羊水过少需要积极处理。

  3.3.1 生物物理评分方法与评价胎儿生物物理评分(biophysical profile,BPP)是综合EFM及超声检查所示的胎儿某些生理活动,评估胎儿是否有急﹑慢性缺氧的宫内监护方法。研究指出,正常BPP的假阴性率小于0.1%[3]。但由于BPP较费时﹑且受多种主观因素影响,目前临床上应用越来越少。

  3.3.2 生物物理评分与FGR胎儿监护BPP与胎儿的酸碱平衡状态密切相关。一项纳入了124例未临产的剖宫产病例研究中,BPP≥8分时pH值平均值为7.28,发生酸中毒的比例为2/102;BPP≤4分时pH平均值为6.99,所有病例均发生了酸中毒[19]。对于孕周<32周的FGR胎儿,BPP预测胎儿酸中毒的假阳性率高达11%。因此,不推荐将BPP用于<32周FGR胎儿的监测[20-21]。对>32周的FGR胎儿,BPP预测胎儿酸中毒的假阴性率较低,若BPP正常,1周内死胎的发生率约为0.07%[11,22]。建议BPP与其他产前监护方法联合使用。

  3.4.1 胎儿超声多普勒血流指标与评价胎儿超声多普勒血流监测主要包括脐动脉(umbilical artery,UA)血流﹑大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)血流﹑脐静脉血流和静脉导管血流等。

  超声多普勒血流的评估指标主要包括搏动指数(pulsatility index,PI)、阻力指数(the resistance index,RI)、收缩期峰值流速/舒张期峰值流速(systolic/diastolic,S/D),PI为[S-D]/M(M为平均流速),RI为[S-D]/S。不同孕周的S/D、PI与RI值不同。异常的血流频谱与胎盘功能受损有关。胎盘组织病理学显示,异常的流速波形与胎盘绒毛小动脉闭塞相关,与胎儿低氧血症﹑酸中毒以及围产儿病率及死亡率相关。临床上较公认的判断异常的标准如下:(1)脐动脉的舒张末期血流频谱消失(absent end-diastolic velocity,AEDV)或反向(reversed end-diastolic velocity,REDV),预示胎儿在宫内处于缺氧缺血的高危状态。(2)当胎儿大脑中动脉的S/D比值降低,提示血流在胎儿体内重新分布,预示胎儿宫内缺氧。(3)出现脐静脉、静脉导管搏动或a波反流时预示胎儿处于濒死状态。(4)脐动脉血流指数大于各孕周的第95百分位数或超过平均值2个标准差,预示胎儿宫内状况不佳。

  3.4.2 超声多普勒血流与FGR胎儿的监护超声多普勒血流频谱的监测对评估FGR在宫内的安全性有非常重要的价值,是FGR胎儿监测中不可或缺的内容,可以有效帮助制定和指导孕期管理策略,改善FGR胎儿的预后[10]。对于怀疑或确诊FGR的胎儿,早期往往能发现大脑中动脉血流阻力下降(脑保护效应),提示胎儿通过体内血流的重新分布来保护重要器官的功能;随着孕周的增加,胎儿生长需求增加与胎盘供给日趋不足这一矛盾逐渐加深。超声多普勒可观察到脐动脉阻力指数大于同孕周的第95百分位数时,提示约30%的绒毛血管异常;当观察到脐动脉出现AEDV或REDV时,提示60%~70%的绒毛血管支受损,胎儿宫内缺氧发生率可达50%~80%[23]。对怀疑FGR的胎儿,脐动脉血流是FGR最重要的超声监护内容。在一项随机对照临床试验中,脐动脉血流监测对219例FGR的死胎发生的阴性预测值是100%[24] 。静脉血流的多普勒参数可以提示心脏前负荷的变化,其参数异常是预测胎死宫内最准确的指标,脐静脉、静脉导管搏动或α波反流时预示胎儿死亡风险极高[25],需尽快终止妊娠以挽救胎儿生命。我国共识指出,在未足月FGR中,如果脐动脉血流异常,则建议评估静脉导管血流,有助于决定分娩时机[10]。04FGR胎儿宫内安全性的综合评估

  4.1 综合多项超声多普勒指标的评估在孕周<32周的FGR中,MCA血流预测新生儿酸中毒和不良结局的准确度有限,尤其当脐动脉舒张末期血流正向时,MCA血流不可单独作为决定分娩时机的依据[10]。在孕周≥32周的FGR中,如果脐动脉舒张末期血流正向,MCA搏动指数降低(<第5百分位)对新生儿酸中毒有一定预测价值,可为下一步的临床处理提供参考[10]。一般来讲,如果监测过程中出现脐动脉舒张末期血流缺失且孕周已达34周,应该终止妊娠;出现脐动脉舒张末期血流反流且孕周已达32周,也应尽快终止妊娠。如果仅为脐动脉的S/D比值升高,但舒张末期血流一直存在,在胎心监护好的情况下可以期待至37周终止妊娠。

  4.2 综合多项监测方法的评估我国的指南推荐建议单胎FGR的孕妇每天自数胎动,若发现胎动减少,及时就诊。FGR胎儿每2周行超声监测胎儿生长情况﹑羊水和脐动脉血流监测,如脐动脉血流阻力增高,甚至出现舒张末期血流缺失或反向,建议转诊至有FGR 监护和诊治经验的医疗中心[10]。一项纳入了19个临床试验包括10 667例孕妇的荟萃分析提出,在高危孕妇中使用多普勒超声检测脐动脉血流可降低围产儿死亡率和减少产科干预,但数据来源的文章质量不高[26]。ACOG指南提出,FGR胎儿的监测中,脐动脉血流的超声多普勒监测与其他经典的胎儿监护方法联合应用,如NST或BPP,或三者一起使用,可明显改善围产结局[27] 。

  综上所述,对FGR胎儿进行监护,建议综合应用多种方法,即联合多普勒超声、羊水量、BPP、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标,以评估胎儿宫内安危。但尽管如此,胎儿在宫内生长发育的调控非常复杂,对胎儿宫内状况的精准评估还有许多未知的空间,仅依靠超声和现有胎儿监护技术不足以全面了解胎儿的宫内状况,尤其是发病机制复杂的FGR胎儿。掌握好FGR监护的指征、合理利用监护技术对改善FGR母儿结局非常重要。

  来源:吴艳欣,王子莲,胎儿生长受限的宫内监护方法及评价[J],中国实用妇产科杂志,2020,36(8)。

扑克王APP

×